Skema Co-payment Asuransi Kesehatan: OJK Optimis Premi Akan Lebih Terjangkau

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) meyakini penerapan skema co-payment dalam produk asuransi kesehatan akan membawa dampak positif bagi keberlangsungan sektor ini. Skema ini mengharuskan nasabah atau pemegang polis untuk menanggung sebagian kecil, setidaknya 10%, dari total nilai klaim yang diajukan.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa dalam jangka panjang, implementasi co-payment ini justru berpotensi menurunkan beban premi yang harus dibayarkan oleh nasabah. Pernyataan ini disampaikan dalam sebuah Forum Group Discussion (FGD) yang berlangsung di Jakarta Pusat. OJK telah meminta kepada asosiasi terkait untuk melakukan kajian mendalam mengenai proyeksi penurunan premi dengan dan tanpa penerapan co-payment.

Namun, Ogi mengakui bahwa besaran dampak penurunan premi akibat co-payment masih belum dapat dipastikan. Hal ini disebabkan oleh adanya faktor lain yang turut mempengaruhi biaya kesehatan, yaitu inflasi medis. Tingkat inflasi medis di Indonesia tercatat lebih tinggi dibandingkan rata-rata global. Kenaikan biaya layanan kesehatan, termasuk harga obat-obatan, menjadi pemicu utama dari tingginya inflasi medis tersebut.

Kepala Departemen Pengawasan Asuransi dan Jasa Penunjang OJK, Sumarjono, menambahkan bahwa tujuan utama dari kebijakan ini adalah untuk menyehatkan ekosistem sektor kesehatan secara keseluruhan. Meskipun demikian, ia menyadari bahwa peran OJK dalam hal ini hanyalah sebagian kecil, mengingat sebagian besar kewenangan berada di tangan Kementerian Kesehatan. Sumarjono meyakini, dengan co-payment yang lebih besar, premi asuransi akan mengalami penurunan yang signifikan.

OJK sendiri telah menetapkan batasan maksimum yang harus ditanggung oleh peserta asuransi, yaitu Rp 300 ribu per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp 3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap. Namun, perusahaan asuransi memiliki fleksibilitas untuk menetapkan nilai yang lebih tinggi, asalkan disepakati bersama dengan pemegang polis dan tertuang secara jelas dalam polis asuransi. Hal ini diatur dalam Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.

Rincian Batas Maksimum Co-payment

Berikut adalah rincian batas maksimum co-payment yang ditetapkan OJK:

• Rawat Jalan: Rp 300.000 per pengajuan klaim
• Rawat Inap: Rp 3.000.000 per pengajuan klaim

Namun, perlu diingat bahwa perusahaan asuransi dapat menetapkan nilai yang lebih tinggi jika disepakati dalam polis.