Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 (SEOJK 7/2025) yang mengatur tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Regulasi ini menandai langkah signifikan dalam memperkuat ekosistem, meningkatkan tata kelola, dan memberikan perlindungan yang lebih baik bagi konsumen di industri asuransi kesehatan.

Salah satu poin utama yang menjadi sorotan dalam aturan baru ini adalah penerapan skema patungan pembayaran klaim asuransi kesehatan, atau yang dikenal juga sebagai pembagian risiko (co-payment) dan deductible. OJK berpendapat bahwa mekanisme ini, yang telah diterapkan di berbagai negara, akan mendorong pemegang polis untuk lebih bijak dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan. Dengan demikian, diharapkan akan tercipta efisiensi dalam pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, terutama di tengah tren inflasi medis global yang terus meningkat.

Selain skema patungan klaim, SEOJK 7/2025 juga mengatur sejumlah ketentuan lain yang penting, antara lain:

• Penyesuaian Fitur Produk Coordination of Benefit (COB): Aturan ini memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan yang lebih efektif, terutama jika pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
• Kewajiban Tenaga Ahli yang Memadai: Perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan kini diwajibkan untuk memiliki tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter. Tenaga ahli ini akan berperan dalam melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi (utilization review) untuk memastikan efektivitas dan efisiensi layanan yang diberikan.
• Pembentukan Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board): Perusahaan asuransi juga diwajibkan untuk membentuk dewan penasihat medis yang akan memberikan masukan dan saran terkait praktik medis dan pengelolaan layanan kesehatan.
• Sistem Informasi yang Memadai: Perusahaan asuransi harus memiliki sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan. Hal ini akan memungkinkan perusahaan asuransi untuk melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan berdasarkan data yang dikumpulkan, serta memberikan masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme utilization review.

Menurut keterangan dari OJK, aturan-aturan ini bertujuan untuk meningkatkan efisiensi pembiayaan kesehatan, memastikan kualitas layanan medis yang diberikan, dan melindungi kepentingan konsumen asuransi kesehatan.

SEOJK 7/2025 ini mulai berlaku efektif sejak 1 Januari 2026. Pertanggungan atau kepesertaan atas Produk Asuransi Kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir. Bagi Produk Asuransi Kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku, harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026.