Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, sebagai program jaminan kesehatan nasional, memiliki batasan dalam menanggung biaya pengobatan dan layanan kesehatan. Tidak semua kondisi medis dan tindakan dapat dicover oleh BPJS Kesehatan. Hal ini penting untuk dipahami oleh peserta agar tidak terjadi kesalahpahaman dan kekecewaan di kemudian hari.

Sebagaimana program asuransi kesehatan pada umumnya, BPJS Kesehatan memberlakukan sejumlah pengecualian. Pengecualian ini diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang menjadi landasan operasional BPJS Kesehatan. Pengecualian tersebut mencakup berbagai aspek, mulai dari jenis penyakit, prosedur medis, hingga kondisi tertentu yang menyebabkan kebutuhan pelayanan kesehatan.

Berikut adalah kategori penyakit dan layanan yang umumnya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan:

• Pelanggaran Hukum dan Prosedur: Layanan yang tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, serta pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan (kecuali dalam kondisi darurat).
• Kompensasi Ganda: Kondisi medis atau cedera yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggung jawab pemberi kerja. Begitu juga dengan pelayanan yang sudah ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib, sesuai dengan hak kelas rawat peserta.
• Layanan di Luar Negeri: Pelayanan kesehatan yang diterima di luar wilayah Republik Indonesia.
• Estetika dan Kecantikan: Perawatan yang berorientasi pada estetika atau kecantikan, seperti operasi plastik yang tidak terkait dengan indikasi medis.
• Infertilitas: Penanganan masalah infertilitas atau kemandulan.
• Perawatan Gigi Spesifik: Perawatan gigi tertentu seperti pemasangan behel atau ortodonsi, yang umumnya bersifat kosmetik.
• Ketergantungan Obat dan Alkohol: Gangguan kesehatan yang disebabkan oleh penyalahgunaan obat-obatan terlarang dan/atau alkohol.
• Tindakan yang Disengaja: Kondisi kesehatan akibat tindakan menyakiti diri sendiri secara sengaja atau akibat hobi yang berisiko tinggi.
• Pengobatan Alternatif yang Belum Terbukti: Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum terbukti efektivitasnya melalui penilaian teknologi kesehatan.
• Prosedur Eksperimental: Pengobatan dan tindakan medis yang masih dalam tahap percobaan atau eksperimen.
• Kontrasepsi dan Kosmetik: Pengadaan alat kontrasepsi, obat-obatan kontrasepsi, dan produk kosmetik.
• Perbekalan Rumah Tangga: Pengadaan perbekalan kesehatan rumah tangga.
• Bencana dan Wabah: Pelayanan kesehatan selama masa tanggap darurat bencana dan kejadian luar biasa atau wabah.
• Kejadian yang Dapat Dicegah: Pelayanan kesehatan akibat kejadian tak diharapkan yang seharusnya dapat dicegah.
• Bakti Sosial: Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan sebagai bagian dari kegiatan bakti sosial.
• Tindak Kriminal: Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana seperti penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang.
• Pelayanan Khusus: Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
• Tidak Terkait Manfaat: Pelayanan yang tidak memiliki kaitan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan oleh BPJS Kesehatan.
• Ditanggung Program Lain: Pelayanan yang sudah ditanggung oleh program jaminan kesehatan lainnya.

Dengan memahami batasan-batasan ini, peserta BPJS Kesehatan dapat lebih bijak dalam memanfaatkan layanan kesehatan dan merencanakan pembiayaan kesehatan yang dibutuhkan.