Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengumumkan kebijakan baru yang akan mengubah lanskap asuransi kesehatan di Indonesia. Mulai 1 Januari 2026, nasabah asuransi kesehatan akan diwajibkan untuk menanggung sebagian biaya pengobatan melalui mekanisme co-payment. Kebijakan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.

Dengan adanya aturan ini, setiap pemegang polis asuransi kesehatan akan bertanggung jawab atas minimal 10% dari total nilai klaim yang diajukan. Meskipun demikian, OJK menetapkan batasan maksimum untuk co-payment ini, yaitu Rp 300.000 untuk setiap pengajuan klaim rawat jalan dan Rp 3.000.000 untuk setiap pengajuan klaim rawat inap. Akan tetapi, perusahaan asuransi memiliki fleksibilitas untuk menetapkan batasan yang lebih tinggi jika hal tersebut disepakati bersama dengan pemegang polis dan tercantum secara jelas dalam polis asuransi.

Kebijakan co-payment ini berlaku untuk dua jenis produk asuransi kesehatan: produk dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Namun, produk asuransi mikro dikecualikan dari aturan ini. Untuk skema managed care, penerapan co-payment akan dimulai pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

OJK menjelaskan bahwa tujuan utama dari penerapan co-payment adalah untuk mengurangi potensi penyalahgunaan layanan kesehatan dan mendorong perilaku yang lebih bertanggung jawab dari para pemegang polis. Dengan adanya co-payment, diharapkan nasabah akan lebih bijaksana dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan dan menghindari penggunaan layanan yang berlebihan atau tidak perlu. Selain itu, OJK meyakini bahwa kebijakan ini akan membantu menjaga stabilitas premi asuransi kesehatan di masa depan. Dengan mengurangi potensi klaim yang tidak perlu, perusahaan asuransi diharapkan dapat mengendalikan biaya operasional dan mencegah kenaikan premi yang signifikan.

Sebagai bagian dari upaya sosialisasi kebijakan ini, OJK telah menerbitkan dokumen Frequently Asked Questions (FAQ) yang memberikan penjelasan rinci mengenai berbagai aspek co-payment. Dokumen ini bertujuan untuk membantu masyarakat memahami latar belakang, tujuan, dan mekanisme penerapan kebijakan baru ini.

Selain itu, OJK menekankan pentingnya bagi perusahaan asuransi untuk memastikan bahwa calon pemegang polis memahami sepenuhnya informasi yang tercantum dalam surat permintaan asuransi kesehatan (SPAK). SPAK harus diisi sendiri oleh calon pemegang polis untuk memastikan bahwa mereka memiliki pemahaman yang jelas mengenai hak dan kewajiban mereka sebagai nasabah asuransi kesehatan. Kebijakan ini diharapkan dapat menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan, dengan mendorong perilaku yang bertanggung jawab dari semua pihak yang terlibat.